+7(49679) 2-00-00, +7(499) 703-12-64
(многоканальные)
Личный кабинет

Форма заявки на подключение

СВЕДЕНИЯ ОБ АБОНЕНТЕ:

Фамилия:

 

Имя:

 

Отчество:

 

Паспорт:

Серия: ____________

Номер: ____________

Контактные телефоны:

 

E-mail:

 

АДРЕС ПОДКЛЮЧЕНИЯ:

Улица:

 

Номер дома:

 

Квартира:

 

Подъезд:

 

Этаж:

 

ЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛОГИН, ПАРОЛЬ И ТАРИФНЫЙ ПЛАН:

Логин:

 

Пароль:

 

Тарифный план:

 

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИМЕЧАНИЯ:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ВНИМАНИЕ:

- сотрудники ООО «Домолан» не оказывают услуги по сверлению стен/окон и укладке кабеля в помещении абонента;

- в случае невозможности осуществления прокладки кабеля до квартиры абонента по стоякам и закладным трубам, проброс кабеля может быть осуществлен с внешней стороны (через балкон/окно);

«_____» ________________ 200__ г.

__________________

(подпись)