Форма заявки на подключение

СВЕДЕНИЯ ОБ АБОНЕНТЕ:

Фамилия:

Имя:

Отчество:

Паспорт:

Серия: ____________

Номер: ____________

Контактные телефоны:

E-mail:

АДРЕС ПОДКЛЮЧЕНИЯ:

Улица:

Номер дома:

Квартира:

Подъезд:

Этаж:

ЖЕЛАТЕЛЬНЫЕ ЛОГИН, ПАРОЛЬ И ТАРИФНЫЙ ПЛАН:

Логин:

Пароль:

Тарифный план:

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ ПРИМЕЧАНИЯ:

ВНИМАНИЕ:

- сотрудники ООО «Домолан» не оказывают услуги по сверлению стен/окон и укладке кабеля в помещении абонента;

- в случае невозможности осуществления прокладки кабеля до квартиры абонента по стоякам и закладным трубам, проброс кабеля может быть осуществлен с внешней стороны (через балкон/окно);

«_____» ________________ 200__ г.

__________________

(подпись)